内視鏡検査予約フォーム
求人情報

最終更新: 2016年11月30日


土曜日内視鏡検査ご予約フォーム

※ホームページからの内視鏡検査は
金曜日午後14:00から17:00
土曜日は原則第1、3,5週の14:30から16:00 お申し込みいただけます。


下記の項目にご記入の上、最下部の「送信内容確認」ボタンを押してください。確認画面が表示されますので、内容が正しいことを確認したら送信ボタンをクリックします。
どんな質問でも構いませんのでお気軽にご相談ください.。ご記入いただいた個人情報は当院が厳重に管理いたします。

*各項目必ず入力して下さい。

お名前*
性別*
生年月日*
日 
ご連絡可能なE-mail *
携帯メールを指定される場合、「info@hiyoshi-medical.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします。
電話番号 *
 
希望検査*
胃部内視鏡(上部内視鏡)か大腸内視鏡(下部内視鏡)かお選びください。

検査について*


※検査前の問診で、保険での検査ではなく自費診療での検査になる場合があります。
予めご了承願います。
ご希望の検査日*
※内視鏡検査は
・金曜日午後14:00から17:00
・土曜日は原則第1、3,5週の14:30から16:00
でお申し込みいただけます。
変更の場合もございますので、HPでご確認いただくかクリニックまでお問い合わせください。

  • 第1希望:
  • 第2希望:
(ご注意)時間を入力する際、空白になる場合は、ページを再読み込みください。
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